1 私(及び私どもの事業所)は、現在又は将来にわたって、次の各号のいずれにも該当しないことを表明・確約します。

(1) 暴力団 (2) 暴力団員 (3) 暴力団準構成員 (4) 総会屋等、社会運動等標榜ゴロ (5) 暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者 (6) 国内各自治体で定められている暴力団排除条例(以下「条例」という。)に規定される公表を受け、その後条例を遵守していないと認められる者 (7)暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するなど条例に定める暴力団関係者 (8) その他暴力団事務所に出入りするなど(1)から(7)のいずれかに準ずる者

2 私(及び私どもの事業所)は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下「反社会的勢力等」と言う。)と次の各号のいずれかに該当する関係がないことを表明・確約します。

(1) 反社会的勢力等によってその経営を支配される関係 (2) 反社会的勢力等がその経営に実質的に関与している関係 (3) 自己(及び自社)若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加えるなど、反社会的勢力を利用している関係 (4) 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係 (5) 企業の場合→その他役員等又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係

3 私(及び私どもの事業所)は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明・確約します。

(1) 脅迫的な言動又は暴力的な要求行為 (2) 法的な責任を超えた不当な要求行為 (3) 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 (4) 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為 (5) 貴社事業所への来訪者その他滞在する者に対する迷惑行為 (6) その他(1)から(5)に準ずる行為

4 私(及び私どもの事業所)は、これら各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合、及びこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合、若しくは契約が暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資するものとなるものであることが判明した場合は、催告することなく取引が停止され又は取消しされても一切異議を申し立てず、また、貴社に対して、違約金、損害賠償、損失補償、原状回復、その他名目を問わず一切の請求をしないことを表明・確約します。

 更に、取引の停止又は取消しにより貴社に損害が生じた場合は、一切、私(又は私どもの事業所)の責任とするとともに、賠償又は補償を行うことを表明・確約します。

5 私(及び私どもの事業所)は、上記のいずれかに反していると貴社が判断される場合は、暴力団等の排除を目的として、貴社が所轄警察署に照会・届け出ることを承諾します。

以上の全事項について上記のとおり表明・確約します。